La neuromodulación en el tratamiento postictus
El ictus es la causa más prevalente de daño cerebral adquirido (DCA) en nuestro país. Entre las consecuencias postictus encontramos alteraciones motoras y cognitivas, como la heminegligencia. El uso de neuromodulación en la rehabilitación neuropsicológica de la heminegligencia postictus resulta eficaz como intervención coadyuvante. Lo analizamos a partir del estudio de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana, donde participa el Cognitive NeuroLab de los Estudios de Salud de la UOC.
El peso del ictus en el daño cerebral adquirido
Las enfermedades cerebrovasculares o ictus engloban todas aquellas lesiones producidas por una interrupción o alteración del flujo sanguíneo cerebral, cuyas consecuencias dependen del vaso sanguíneo afectado y de la extensión del daño producido. En función de la etiología, los ictus se pueden clasificar en isquémicos y hemorrágicos. En el primer caso, se produce una oclusión de una arteria cerebral, mientras que en el caso de los ictus hemorrágicos se produce una rotura de un vaso sanguíneo cerebral, ya sea debido a una malformación arteriovenosa o a una subida brusca de presión arterial.
Las enfermedades cardiovasculares pueden ocasionar manifestaciones clínicas muy heterogéneas, aun tratándose de la alteración en una misma arteria. Esta alta variabilidad sintomatológica, la complejidad de la fisiopatología de estas alteraciones y la vulnerabilidad del sistema nervioso central hace que el abordaje terapéutico de los ictus sea muy complicado.
El ictus es en nuestro país la causa más prevalente de daño cerebral adquirido, contituyendo un 78% de los casos de DCA según FEDACE, la Federación Española de Daño Cerebral, siendo mayor la prevalencia en mujeres que en hombres.
Sus secuelas suelen abarcar tanto la esfera física como la cognitiva, social y emocional del paciente, aunque la manifestación clínica es muy heterogénea en función de numerosas variables. En casos leves, las alteraciones pueden limitarse a la afectación mínima de una única función, pero en daños moderados y severos se ven afectados prácticamente todos los ámbitos de la vida del paciente, limitando su funcionamiento diario, su autonomía e independencia, sus relaciones familiares y sociales, su desarrollo laboral, etc. La gravedad de estas secuelas y su recuperación dependen de diferentes factores, tales como el tipo y la gravedad de la lesión, la localización y su extensión, el estado premórbido de la persona afectada, la edad de aparición de la lesión, la eficacia de la intervención, etc.
Las enfermedades cerebrovasculares o ictus engloban todas aquellas lesiones producidas por una interrupción o alteración del flujo sanguíneo cerebral, cuyas consecuencias dependen del vaso sanguíneo afectado y de la extensión del daño producido. En función de la etiología, los ictus se pueden clasificar en isquémicos y hemorrágicos. En el primer caso, se produce una oclusión de una arteria cerebral, mientras que en el caso de los ictus hemorrágicos se produce una rotura de un vaso sanguíneo cerebral, ya sea debido a una malformación arteriovenosa o a una subida brusca de presión arterial.
Las enfermedades cardiovasculares pueden ocasionar manifestaciones clínicas muy heterogéneas, aun tratándose de la alteración en una misma arteria. Esta alta variabilidad sintomatológica, la complejidad de la fisiopatología de estas alteraciones y la vulnerabilidad del sistema nervioso central hace que el abordaje terapéutico de los ictus sea muy complicado.
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Sus secuelas suelen abarcar tanto la esfera física como la cognitiva, social y emocional del paciente, aunque la manifestación clínica es muy heterogénea en función de numerosas variables. En casos leves, las alteraciones pueden limitarse a la afectación mínima de una única función, pero en daños moderados y severos se ven afectados prácticamente todos los ámbitos de la vida del paciente, limitando su funcionamiento diario, su autonomía e independencia, sus relaciones familiares y sociales, su desarrollo laboral, etc. La gravedad de estas secuelas y su recuperación dependen de diferentes factores, tales como el tipo y la gravedad de la lesión, la localización y su extensión, el estado premórbido de la persona afectada, la edad de aparición de la lesión, la eficacia de la intervención, etc.
Heminegligencia: una consecuencia cognitiva postictus
La heminegligencia visuoespacial es considerada una de las alteraciones atencionales más frecuentes producidas postictus, con una incidencia superior al 40% de los casos, siendo mayor en el caso de ictus que afectan al hemisferio derecho. La heminegligencia implica una dificultad para atender al hemicampo contralateral al área lesionada, pudiendo abarcar desde una omisión de objetos que se ubiquen en el hemicampo izquierdo del espacio como a las partes del propio cuerpo contralaterales al hemisferio dañado. A nivel funcional, la heminegligencia da lugar a dificultades severas en la independencia del paciente, tanto en actividades básicas de la vida diaria (aseo, vestido, alimentación, etc.) como instrumentales (manejo de dinero, transporte público o deambulación independiente).
La presencia de heminegligencia tiene un impacto significativo en la rehabilitación cognitiva y funcional del paciente. La presencia de heminegligencia tras un ictus es un predictor de mal pronóstico de recuperación funcional y ha sido asociada, dentro del periodo hospitalario, con tiempos de ingreso y de rehabilitación más prolongados, mayor riesgo de caídas y peor recuperación de las alteraciones motoras.
Entre los tratamientos existentes para la recuperación de la heminegligencia se incluyen el entrenamiento en exploración visual, la adaptación prismática, la estimulación optocinética, calórica y vestibular y algunos tratamientos farmacológicos. Los resultados encontrados son satisfactorios, pero no perfectos. La estimulación cerebral no invasiva, ha demostrado ser eficaz como aproximación terapéutica coadyuvante a los tratamientos de carácter más convencional en la recuperación de la función postictus, existiendo literatura científica con resultados prometedores en la rehabilitación motora, cognitiva y funcional.
La neuromodulación en la rehabilitación postictus
En la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana, se está llevando a cabo una investigación pionera sobre el uso de estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS, del inglés transcranial direct current stimulation) como terapia coadyuvante en la rehabilitación neuropsicológica de la heminegligencia tras un ictus. El estudio está dirigido por la Dra. Elena Muñoz Marrón, directora del grupo de investigación Cognitive NeuroLab, profesora de los Estudios de Ciencias de la Salud de la UOC y directora del máster universitario en Neuropsicología, y el Dr. Juan Pablo Romero, director del grupo de investigación de Neurorrehabilitación del daño cerebral, neurólogo de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana y profesor de la Universidad Francisco de Vitoria.
En el proyecto participan profesionales tanto de la de la Unidad de Daño Cerebral, entre ellos el Dr. Marcos Ríos-Lago, coordinador de la unidad, David de Noreña Martínez y Begoña González Rodríguez, del área de neuropsicología de la misma unidad, como profesionales externos al servicio, como los investigadores predoctorales de la Universidad Francisco de Vitoria, Francisco Sánchez, Yeray González y Aida Arroyo.
El objetivo de esta investigación es tratar de potenciar el tratamiento rehabilitador de la heminegligencia de forma no invasiva y no farmacológica mediante la integración de las técnicas de neuromodulación en la terapia rehabilitadora, ya que su aplicación durante un programa de rehabilitación estándar podría acortar los tiempos de recuperación y mejorar la recuperación cognitiva y funcional final de las personas afectadas por un ictus.
En este estudio se emplea una técnica de estimulación cerebral no invasiva denominada estimulación eléctrica por corriente directa (tDCS), capaz de modular la actividad cerebral de manera segura y no invasiva, pudiendo incrementar o disminuir la actividad cortical. Además, las técnicas de estimulación cerebral no invasiva han demostrado su potencial en la facilitación de la plasticidad cerebral en humanos, es decir en la capacidad de recuperación que el cerebro tiene para recuperarse y reorganizarse tras sufrir un daño. En este sentido, la gran potencialidad de estas técnicas reside en su capacidad para aumentar la capacidad plástica del cerebro, facilitando la recuperación o reorganización de las redes neurales que se han visto afectadas y restableciendo el equilibrio en las interacciones inter-hemisféricas cerebrales.
La tDCS permite modular la actividad cortical mediante la aplicación de una corriente eléctrica de muy baja intensidad, apenas perceptible para la persona. La aplicación consiste en la colocación de una serie de electrodos con ayuda de un gorro para poder fijarlos con facilidad. La comodidad de su aplicación permite llevar a cabo de manera simultánea la estimulación con tDCS y los programas de rehabilitación estándar dirigidos a la estimulación cognitiva, ya que no limita los movimientos de la persona que está recibiendo el tratamiento.
A los participantes en el estudio se les realiza una valoración neuropsicológica para identificar la heminegligencia además de un electroencefalograma (EEG) como medida neurofisiológica basal. Tres días después de la evaluación comienzan la intervención, consistente en 10 sesiones de rehabilitación neuropsicológica durante dos semanas. Las sesiones tienen una duración de 30 minutos cada una y en ellas se aplica un programa de intervención estructurado y ajustado a las alteraciones manifiestas a través de la plataforma de rehabilitación NeuronUp.
Tras la intervención completa, se realiza una nueva valoración neuropsicológica y un nuevo EEG con el fin de evaluar las mejoras cognitivas asociadas a la intervención, los posibles cambios en las medidas fisiológicas y la correlación entre ambas medidas.
En el siguiente vídeo se detallan los objetivos, metodología y resultados esperados de esta investigación:
El estudio está actualmente abierto a cualquier persona afectada por un ictus que presente síntomas de heminegligencia y quiera participar de forma voluntaria en el estudio. Las personas o centros interesados en participar en el estudio pueden ponerse en contacto con los investigadores principales:
Dr. Juan Pablo Romero
email: p.romero.prof@ufv.es
Dra. Elena Muñoz Marrón
email: emunozmarr@uoc.edu
Este artículo fue publicado por primera vez en “Salud con Ciencia”, blog de los Estudios de Ciencias de la Salud de la UOC
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